Hiperparatiroidizm tanısı

Hiperparatiroidizmin tanısı, özellikle hastalığın erken evrelerinde zordur. Tanı, anamnez, klinik, radyografik, biyokimyasal ve hormonal parametrelere dayanır. Patognomonik klinik belirtiler arasında göz kapaklarında kalsifikasyon ve keratopati gibi görme değişiklikleri ve ST aralığının kısalması gibi EKG bulguları yer alır.

Radyografik inceleme, hiperparatiroidizmin teşhisi için önemli bilgiler sağlar. İskeletin zaman içindeki durumunu karakterize etmek için standart yoğunluklu radyoopak kontrast maddelerle tekrarlanan kemik radyografisi, ^131-1 -difosfonatlarla iskelet taraması ve foton absorbsiyometrisi kullanılır.

Hiperparatiroidizm, kalsiyum-fosfor metabolizmasındaki bozukluklardan kaynaklanır. Biyokimyasal testler, hiperparatiroidizmin önemli bir belirtisi olan yüksek serum kalsiyum seviyelerini ortaya koymaktadır. 2,25-2,75 mmol/L (9-11,5 mg%) kalsiyum seviyeleri normal kabul edilir. Hiperparatiroidizmde bu seviyeler 3-4 mmol/L'ye, hiperparatiroid krizinde ise 5 mmol/L veya daha fazlasına yükselir. Bazen normokalsemik hiperparatiroidizm hastaları da görülür. Ancak bunların çoğunda, hastalığın geç evrelerinde serum kalsiyum seviyeleri düşer ve bu durum, böbrek fonksiyon bozukluğu ve ilerleyici serum fosfat seviyeleri (azalmış klirens nedeniyle) ile açıklanır; bu da kötü bir prognoz işaretidir. İyonize kalsiyum, serum kalsiyumunun aktif fraksiyonudur. Seviyesi 1,12-1,37 mmol/L arasında değişir. Bu fraksiyon en büyük biyolojik öneme sahiptir. Yaklaşık olarak aynı miktarda kalsiyum bağlı haldedir (çoğunlukla albümin ile, daha az oranda globulinlerle).

Toplam serum kalsiyum düzeyleri değerlendirilirken, albümin düzeyine göre bir ayarlama yapılmalıdır: serum albümin düzeyi 40 g/L'den düşükse, her 6 g/L fazla kalsiyum için toplam kalsiyum düzeyine (mmol/L cinsinden) 0,1 mmol/L eklenir. Tersine, serum albümin düzeyi 40 g/L'den yüksekse, her 6 g/L fazla albümin için 0,1 mmol/L kalsiyum çıkarılır.

Örneğin, toplam serum kalsiyumu 2,37 mmol/L, albümin 34 g/L ise, düzeltme (2,37±0,1) = 2,47 mmol/L'dir; serum kalsiyumu 2,64 mmol/L, albümin 55 g/L ise, düzeltme (2,64+0,25) = 2,39 mmol/L'dir; serum kalsiyumu 2,48 mmol/L, albümin 40 g/L ise, düzeltme gerekmez. Bu, özellikle disproteinemi durumlarında önemlidir. Kalsiyumun serum proteinlerine bağlanma aktivitesi pH'a bağlıdır ve asidoz durumlarında azalır. Primer hiperparatiroidizmde, klorür konsantrasyonunda artış ve asidoz sırasıyla hastaların %85-95'inde ve %67'sinde gözlenir.

Hiperparatiroidizm, artmış kalsiüri (normal = 200-400 mg/gün) ile karakterizedir. Hiperparatiroidizmde serum fosfor seviyeleri düşüktür ve yalnızca kronik böbrek yetmezliği gelişmesiyle artar. İdrar fosfor atılımı değişkendir (hem sağlıklı bireylerde hem de hiperparatiroidizmde) ve net bir tanısal değeri yoktur.

Hiperparatiroidizm için önemli bir biyokimyasal gösterge, alkalin fosfataz aktivitesinin ölçümüdür. Bu enzimin aktivitesi, kemik dokusundaki metabolik süreçlerin yoğunluğunu (enzimin kemik fraksiyonu) karakterize eder. Daha yüksek aktivite seviyeleri (2-4 birimlik norm ile 16-20 Bodansky birimine kadar), fibrokistik osteitte (osteoporotik ve özellikle visceropatik formlara kıyasla) gözlenir. Organik kemik matriksindeki yıkıcı sürecin aktivitesinin göstergeleri arasında, kandaki siyalik asit ve hidroksiprolin düzeyleri ile ikincisinin idrarla atılım hızı yer alır. Hidroksiprolin, kolajen yıkımının bir ürünüdür, siyalik asit düzeyleri ise kemik matriksi mukopolisakkaritlerinin yıkımının yoğunluğunu yansıtır.

Daha doğrudan ve bilgilendirici bir tanı yöntemi, hiperparatiroidizmde her zaman yüksek olan kandaki paratiroid hormon seviyelerinin ölçülmesidir. Araştırmalara göre, primer hiperparatiroidizm, paratiroid hormon seviyelerinin normal üst sınırının 8-12 katına çıkarak 5-8 ng/ml veya daha yüksek seviyelere ulaşmasıyla karakterize edilir.

Fonksiyonel testler, paratiroid bezlerinin özerklik derecesini değerlendirerek hiperparatiroidizmi teşhis etmek için kullanılır. Bu testlerin çoğu, sağlıklı bireylerde ve otonom paratiroid adenomlarının yokluğunda, kandaki paratiroid hormon seviyelerinde artışa neden olur. Adenom varlığında ise, zaten yüksek olan paratiroid hormon salgılama aktivitesini önemli ölçüde değiştirmezler.

• İnsülin kaynaklı hipoglisemide; 0,05 U/kg dozunda insülin (intravenöz olarak uygulandığında) paratiroid hormon seviyesini bazal seviyesine kıyasla 15 dakika içinde %130 oranında artırır;
• Adrenalin ile birlikte; 2,5-10 mcg/dk dozlarında paratiroid hormon seviyelerini artırır. Norepinefrinin paratiroid hormon salgılanması üzerindeki etkisiyle ilgili veriler çelişkilidir;
• Sekretin ile birlikte; sağlıklı bireylerde, paratiroid hormonunun seviyesi kandaki kalsiyum içeriğinde bir değişiklik olmaksızın hızla artar, muhtemelen kısa süreli etkiden dolayı;
• Kalsitonin ile birlikte; sağlıklı bireylerde paratiroid hormon seviyelerini artırır ve kalsiyum seviyelerini düşürür; primer hiperparatiroidizmde (paratiroid hormon seviyesi sadece çok keskin bir başlangıç artışı ve tam otonomiye sahip bir paratiroid adenomunun varlığında değişmez) paratiroid hormon seviyesini artırır ve kalsiyum seviyesini düşürür. Diğer etiyolojilere bağlı hiperkalsemide, kalsitonin kandaki paratiroid hormon seviyesini etkilemez, bu da hiperparatiroidizmin diğer hiperkalsemi türlerinden ayırt edilmesini sağlar;
• Serumda γ-karboksilglutamik asit (kemik Gluproteini) ve idrarda γ-karboksilglutamik asit (γ-Glu) içeren bir kemik proteini olan osteokalsinin belirlenmesi, artmış kemik rezorpsiyonunu yansıtır ve primer hiperparatiroidizmin biyokimyasal belirteçleridir.

Aşağıdaki araştırma türleri, bölgesel tanı amacıyla kullanılmaktadır.

İnvaziv olmayan yöntemler:

• Baryum süspansiyonu ile yemek borusunun kontrastlanmasıyla yapılan retrosternal boşluğun röntgeni (tomografi) (Reinberg-Zemtsov testi), yemek borusuna bitişik paratiroid bezlerinin en az 1-2 cm çapındaki adenomlarının saptanmasına olanak tanır;
• Paratiroid bezlerinde aktif olarak biriken ⁷⁵ 5e-selenyum-metiyonin ile paratiroid bezlerinin radyoizotop taraması yapılır. Paratiroid adenomlarının saptanmasını engelleyen ⁷⁵ 5e-selenyum-metiyoninin tiroid bezine nispeten yüksek oranda dahil edilmesini engellemek için, çalışma triiyodotironin ile tiroid fonksiyonu baskılanırken gerçekleştirilir. Paratiroid bezi aktivitesini artırmak için testten önce düşük kalsiyumlu bir diyet reçete edilir.
• Ultrasonografi (ekotomografi) oldukça hassas ve özgül bir yöntemdir;
• bilgisayarlı tomografi (tomodensitometri);
• termografi.

İnvaziv yöntemler:

• Kontrast maddeler ve boyalar kullanılarak yapılan seçici arteriyografi. En yaygın kullanılanı %5'lik glikoz çözeltisi içinde %1'lik toluidin mavisi çözeltisidir;
• Paratiroid hormonunu belirlemek için seçici kan örneklemesi ile venöz kateterizasyon.

Hiperparatiroidizmin Ayırıcı Tanısı. Hiperparatiroidizm, vücudun çeşitli organ ve sistemlerini etkileyen, polimorfik semptomlara sahip bir hastalıktır. Genetik ve metabolik kökenli sistemik kemik hastalıkları görünümünde ortaya çıkabilir ve kronik böbrek yetmezliği, ürolitiyazis, mide ve onikiparmak bağırsağı ülserleri, pankreatit, diyabetes insipidus ve diğerlerini taklit edebilir. Hiperparatiroidizmin kemik hastalıklarından ayırıcı tanısı özellikle zordur.

Fibröz displazi, çocukluk çağında ortaya çıkan doğuştan bir bozukluktur, oysa hiperparatiroidizm çoğunlukla orta yaşlı bireyleri etkiler. Bir (monostotik) veya birkaç kemiği (poliostotik) etkileyebilir ve bazen vücudun sadece bir tarafını etkiler. Radyografik olarak lezyonlar paratiroid kistlerine benzer, ancak normal iskelet dokusu zemininde yer alırlar. Genel bozulma ve kalsiyum-fosfor metabolizmasında önemli değişiklikler genellikle gözlenmez.

Fibröz displazinin erken cinsel ve fiziksel gelişimle ve ciltte (çoğunlukla kızlarda) "kahverengi" lekelerle birleşimi F. Albright sendromunu oluşturur. 1978'de S. Fankoni ve S. Prader, bu sendromlu hastalarda, tip I psödohipoparatiroidizme benzer şekilde, paratiroid hormonuna duyarsızlık keşfettiler.

Paget hastalığı (şekil bozucu osteit veya osteodistrofi), özellikle hiperparatiroidizmin "Pagetoid" formu ile ayırıcı tanıda zorluklar sunar. Etiyolojisi belirsiz olan, yaşlı ve bunak kişilerde tipik olan bu durum, kemik dokusunun aktif yıkımına ve yoğun, baskın rejenerasyonuna yol açar. Genel sağlık durumu iyi olan kişilerde hafif kemik ağrısı ile asemptomatik olarak başlar. Kan kalsiyum ve fosfor seviyeleri normaldir, alkalin fosfataz seviyeleri yüksektir ve genel osteoporoz yoktur. Aksine, yeniden şekillenen kemikte karakteristik "pamuk yünü" deseniyle çok sayıda sıkışma alanı bulunur. Lezyonun baskın yeri de bu hastalıklarda değişir. Paget hastalığında en sık etkilenen kemikler kafatası ve iliak kemiklerdir, böbrek fonksiyonu ise normaldir. Nefrokalküloza yatkınlık yoktur.

Osteogenesis imperfekta, genellikle çocukluk çağında ortaya çıkan genetik bir hastalıktır. Gözün beyaz kısmının karakteristik rengi nedeniyle "mavi sklera sendromu" olarak da adlandırılır. Çoğu vakada, anormal kemik kırılganlığı, gür nasır oluşumu ve kısa boy ile karakterizedir. Kemik deformasyonları, artmış eklem hareketliliği ve işitme kaybı da yaygındır. Hastaların genel durumu değişmez. Biyokimyasal değişiklikler yalnızca ara sıra gözlenir, ancak fonksiyonel testler hiperparatiroidizmde görülenlerle aynı sonuçları verebilir.

Kemik metastazlı çeşitli organların malign tümörlerinde, kemiklerdeki metastatik süreç patolojik kırıklara ve omurga kompresyon kırıklarına yol açar. Radyografik olarak, değişmemiş kemik yapısı zemininde belirgin radyolüsen alanlar görülür. Serum kalsiyum ve fosfor seviyeleri genellikle normaldir, ancak kalsiyum seviyeleri yüksek olabilir. Bazı tümör tiplerinin ektopik olarak paratiroid hormonu veya PTH benzeri aktiviteye sahip peptitler (psödo hiperparatiroidizm) ve hiperkalsemiye neden olan prostaglandinler üretme yeteneği dikkate alınmalıdır. Bazı sitostatik ilaçlar da hiperkalsemik etkiye sahiptir. Kan hastalıkları da hiperkalsemi ile ortaya çıkabilir (örneğin, kronik lösemi).

Önemli bir ayırıcı tanı, hiperparatiroidizmle birçok ortak özelliği paylaşan multipl miyelom (plazmasitoma, Kahler-Rustitsky hastalığı) ile yapılır: kemik kütlesinde azalma, kemiklerde kist benzeri radyolüsensler ve hiperkalsemi. Ayırt edici özellikler arasında multipl miyelomda sürecin akut doğası, artmış ESR, idrarda Bence Jones proteininin (hafif zincir salgılayan miyelomda) varlığı, paraproteinemi, serum protein elektroforezinde M-gradyanının varlığı, kemik iliğinin plazmasitoid infiltrasyonu, amiloidozun hızlı gelişimi ve subperiosteal kemik rezorpsiyonunun yokluğu yer alır.

Hiperparatiroidizm ile retikuloendoteliyoz (eozinofilik granülom, ksantomatoz), nörofibromatoz, sarkoidoz; idiyopatik osteoporoz (menopoz sonrası, yaşlılık, çocukluk çağı), osteomalazi (doğum sonrası, yaşlılık), D vitamini zehirlenmesine bağlı hiperkalsemi; ağırlıklı olarak alkali süt ürünleri içeren bir diyetle ortaya çıkan Barnett sendromu ve kalıtsal otozomal dominant bir hastalık olan benign ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi arasında ayırıcı tanı gereklidir.